Disturbi del Comportamento Alimentare

 

I disturbi del comportamento alimentare (DCA) sono disturbi psichiatrici invalidanti (tanto da essere descritti nell’ultima edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali - DSM-5), che compromettono la salute fisica e il funzionamento sociale dell’invididuo. Sono caratterizzati da un rapporto patologico con l’alimentazione e con il proprio corpo in cui si vuole esercitare o un eccessivo controllo sul peso o non si riesce a trattenersi dal mangiare in modo eccessivo; in ogni caso viene danneggiata in modo significativo la salute fisica e il funzionamento psicologico. I disturbi dell'alimentazione possono presentarsi in associazione ad altri disturbi psichici come ad esempio disturbi d’ansia, disturbi dell’umore, depressione, disturbi di personalità, disturbo ossessivo-compulsivo.
Negli ultimi anni i DCA sono nettamente aumentati in particolare nel mondo occidentale, dove l’ideale di magrezza e di linea perfetta è sempre più diffuso, colpendo ogni strato sociale e sesso.
I disturbi dell’alimentazione più diffusi sono:
- Anoressia nervosa
- Bulimia nervosa
- Disturbo evitante-restrittivo (ARFID)
- Disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder o BED)
Le persone affette da un disturbo alimentare hanno ripercussioni sulle proprie capacità relazionali, hanno difficoltà emotive, problemi nello svolgimento delle normali attività sociali, lavorative, e complicazioni mediche.
Se non trattati in tempi e con metodi adeguati, i disturbi dell'alimentazione possono diventare una condizione permanente e compromettere seriamente la salute di tutti gli organi e apparati del corpo (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, sistema nervoso centrale, dermatologico ecc.) e, nei casi gravi, portare alla morte. All’anoressia nervosa è collegata una mortalità 5-10 volte maggiore di quella di persone sane della stessa età e sesso.
Attualmente questi disturbi rappresentano un importante problema di salute pubblica, visto che per l’anoressia e per la bulimia, negli ultimi decenni, c’è stato un progressivo abbassamento dell’età di insorgenza, tanto che sono sempre più frequenti diagnosi in età preadolescenziale e nell’infanzia.

L’insorgenza precoce, interferendo con un sano processo evolutivo sia biologico che psicologico, si associa a conseguenze molto più gravi sul corpo e sulla mente. Un esordio precoce può infatti comportare un rischio maggiore di danni permanenti secondari alla malnutrizione, soprattutto a carico dei tessuti che non hanno ancora raggiunto una piena maturazione, come le ossa e il sistema nervoso centrale.
Data la loro complessità, l’intervento precoce riveste un’importanza particolare, è essenziale una grande collaborazione tra figure professionali con differenti specializzazioni (medici specialisti in psichiatria, in pediatria, in  scienza dell’alimentazione e in medicina interna, psicologi e psicoterapeuti), ai fini di una diagnosi precoce, di una tempestiva presa in carico all’interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell’evoluzione a lungo termine.

Anoressia nervosa
L’anoressia nervosa è caratterizzata dall’intensa paura di ingrassare e da un alterata relazione con il proprio corpo, che porta i pazienti a gravi restrizioni alimentari o ad altri comportamenti di controllo del peso (es. l’attività fisica eccessiva).
Anche il funzionamento cognitivo ed emotivo in coloro che ne sono affetti è alterato. I pazienti con anoressia nervosa spesso presentano un pensiero rigido e focalizzato principalmente sul cibo e le preoccupazioni per il proprio corpo in caso di introduzione eccessiva di calorie; spesso queste persone evitano di mangiare in pubblico, non vanno in mensa o al ristorante con gli amici, evitano di partecipare ad eventi sociali in cui si mangia, come un compleanno o un matrimonio. Lamentano difficoltà nel riconoscimento delle loro emozioni (alessitimia) e nella loro regolazione.
L’eccessiva magrezza, causata da diete sempre più rigide o all'eccesso di sport per eliminare le calorie introdotte col pasto, porta inoltre a problemi di natura medico-internistica che vanno da complicazioni fisiche molto gravi a carico del cuore, del sistema digestivo, delle ossa, dei denti e della bocca, fino a generare altre patologie e talvolta portare ad esiti fatali. L‘anoressia nervosa è infatti uno dei disturbi psichaitrici con il più alto tasso di mortalità.
Le problematiche medico-internistiche possono interessare tutti gli organi e i sistemi, e sono in genere causate dalla malnutrizione, dalla perdita di peso, dall'abuso di lassativi, dall’utilizzo del vomito autoindotto (frequente nella variante anoressia purging).

Bulimia nervosa
La bulimia nervosa, il cui termine significa “fame da bue”, fa parte dei disturbi del comportamento alimentare che si caratterizza per la presenza di abbuffate seguite da vomito o altri comportamenti di compenso.
Un’abbuffata si definisce come un evento, in un arco di tempo relativamente breve, durante il quale una persona perde il controllo nel mangiare e ingerisce grandi quantità di cibo.
L’abbuffata, nella bulimia, è seguita dal bisogno immediato di svuotare lo stomaco attraverso il vomito auto provocato. Il vomito serve a ridurre la sensazione di dolorosa pienezza dell’addome, ma anche a limitare gli effetti dell’eccessiva introduzione di calorie nel corpo .
Non solo il vomito, ma anche altri comportamenti vengono utilizzati per ridurre l’introito calorico:
- uso inappropriato di lassativi
- digiuno prolungato dopo le abbuffate
- esercizio fisico eccessivo
Questi comportamenti sono guidati da una valutazione negativa di sè e relativa al proprio peso e forme corporee.
E’ possibile inoltre osservare anoressia e bulimia nello stesso paziente e in periodi differenti. Alcuni infatti presentano fasi anoressiche (caratterizzate da restrizione) e fasi bulimiche (caratterizzate da abbuffate e strategie di eliminazione) evidenziando in questo modo la complessità dei disturbi del comportamento alimentare.

Disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione del cibo 
Il disturbo evitante-restrittivo dell’assunzione del cibo (detto anche ARFID) è ad oggi riconosciuto un disturbo che colpisce a qualsiasi età e può esprimersi con motivazioni differenti; questo ha permesso di identificare tre diversi sottotipi ed è caratterizzato da:
- un apparente mancanza di interesse per l’alimentazione o il cibo in generale
- dall’evitamento di alcuni cibi per le loro caratteristiche sensoriali ( l’aspetto, il colore, l’odore, la consistenza, il gusto, la temperatura)
- da preoccupazioni rispetto a possibili conseguenze dannose nell’alimentarsi come il non riuscire a deglutire e soffocarsi, il vomitare, dolori addominali e diarrea, reazioni allergiche. Anche nausea, reflusso e dolore addominale possono presentarsi in concomitanza del disturbo.

Lo stesso DSM-5 precisa comunque che, nonostante siano queste le caratteristiche principali, possono esserci altri aspetti psicologici che sottendono all’evitamento del cibo; per questo la suddivisione in sottotipi non è ancora stata validata, sebbene abbia un’utilità clinica.

Per i soggetti affetti da anoressia nervosa, bulimia nervosa e ARFID le manifestazioni sintomatiche sono per lo più sotto la soglia di patologia, in quanto non tutti presentano tutti i sintomi e tutti i criteri necessari per effettuare in modo immediato una diagnosi completa, basti pensare che molti addirittura rimangono normopeso nonostante i vari atteggiamenti restrittivi; ciò porta ad un allungamento dei tempi per l'atribuzione di patologia.
Raramente inoltre le persone che soffrono di un disturbo dell’alimentazione chiedono aiuto. Accade quindi di frequente che solo chi si trova attorno riesca a cogliere alcuni segnali che aiutino la persona ad identificare che si tratti di un problema da approfondire.

Binge eating disorder
Il binge eating disorder (BED) ovvero disturbo da alimentazione incontrollata, come per la bulimia nervosa, si caratterizza per la presenza di abbuffate che però non sono seguite da comportamenti compensatori (ad es. il vomito). Il BED determina, di norma, un notevole aumento di peso portando a obesità grave con complicazioni medico-internistiche importanti.
Chi soffre di binge eating disorder spesso ha una lunga storia di numerose diete fallite, insuccesi questi spesso legati al fatto di non aver mai identificato il disturbo psicologico che è alla base del disturbo del comportamento alimentare e della susseguente obesità.

Epidemiologia dei disturbi alimentari
I disturbi alimentari possono colpire individui di ogni età, genere, sesso e aree geografiche; gli adolescenti e i giovani adulti sono inoltre più a rischio di sviluppare il disturbo.
L‘anoressia nervosa, nello specifico, tende a manifestarsi precocemente, con un età di insorgenza media più bassa rispetto a bulimia nervosa e binge eating disorder .
Per quel che riguarda anoressia e la bulimia esiste una netta prevalenza di genere. Le ragazze sono nettamente più colpite dei maschi, con un rapporto di circa 9:1. anche se negli ultimi anni si è osservato un aumento di incidenza dell’anoressia nel sesso maschile.
Sono numerosi i fattori di rischio ad oggi riconosciuti esercitare un ruolo nello sviluppo di questi disturbi dell’alimentazione tra cui:
- ricorso a diete frequenti
- presenza di obesità nell’infanzia
- l’essere oggetto di scherno per il proprio peso o per le forme del corpo
- crescere in un ambiente che valorizza in modo estremo la magrezza
- insoddisfazione verso il proprio corpo

Se anoressia e bulimia sono molto più frequenti nelle donne, il binge eating disorder è invece il disturbo del comportamento alimentare più frequente negli uomini. Il sesso maschile rappresenta circa il 40% delle diagnosi di disturbo da alimentazione incontrollata. Le cause e i fattori di rischio principali per lo sviluppo del binge eating disorder sono:
- eventi traumatici nella vita
- insoddisfazione verso il proprio corpo
- bassa autostima
- difficoltà nelle gestione delle emozioni

Inoltre è significativo sottolineare la stretta correlazione tra binge eating disorder e depressione. E’ molto frequente infatti ritrovare un disturbo depressivo in pazienti con disturbo dell’alimentazione incontrollata. Il trattamento della depressione quindi spesso è concomitante alla cura del disturbo del comportamento alimentare.

Sintomi dei disturbi del comportamento alimentare
I principali sintomi dei disturbi del comportamento alimentare sono specifici per patologia. I sintomi caratteristici dell’anoressia nervosa sono il dimagramento progressivo e il rifiuto di mantenere un peso adeguato. I sintomi tipici della bulimia nervosa sono le abbuffate con perdita del controllo e i comportamenti di compenso (ad es. vomito autoindotto).
Sintomo comune nell’anoressia e nella bulimia è una patologica relazione con il proprio corpo che può sfociare nel disturbo dell’immagine corporea. Un disturbo nel quale l’insoddisfazione per il proprio corpo si unisce ad un' alterata percezione dello stesso.
Il sintomo principale del binge eating disorder è rappresentato dall’abbuffata e dalla perdita di controllo mentre si sta mangiando. A differenza della bulimia nervosa, nel binge eating disorder però non ci sono condotte di eliminazione.
Chi soffre di questo disturbo del comportamento alimentare infatti, dopo l’abbuffata, nonostante siano presenti sintomi fisici (sensazione di esagerato gonfiore addominale e dolore allo stomaco) e psicologici negativi (senso di vergogna, senso di colpa e disgusto verso se stessi) il paziente non mette in atto condotte di eliminazione.
Un segnale importante a cui fare attenzione per riconoscere l’esordio di un DCA è l’eccessiva attenzione data al peso e forme del corpo, alle diete intraprese in autonomia senza il controllo di una figura esperta.
Prestare attenzione a cambi repentini nelle abitudini alimentari o nella personalità permette un riconoscimento precoce di un disturbo alimentare e favorire la prognosi.
Spesso l’esordio di un disturbo alimentare è accompagnato a:
- alterazioni improvvise del tono dell’umore
- tendenza ad isolarsi soprattutto in occasione dei pasti e a diventare più nervosi ed irritabili
- studiare o lavorare troppo duramente ossessionati dal voto e dal risultato
- lasciare subito la tavola per recarsi in bagno
- rifiutarsi di mangiare affermando di avere già provveduto fuori casa
- ritrovare il frigo o la dispensa svuotati, etc.
- calo di peso corporeo significativo
- mentire riguardo a quanto e quando si è mangiato
- ingerire in modo frettoloso eccessivo cibo
- allenarsi in modo eccessivo, quasi ossessivo
- tagliare il cibo in pezzi molto piccoli e/o mangiare in modo estremamente lento
- indossare vestiti troppo larghi per la taglia

Le persone affette da DCA sono spesso difensive riguardo al loro modo di mangiare, al loro peso e alle loro abitudini. Raramente riescono a comprendere da soli di avere un problema e a chiedere consulenza di un terapeuta.
La principale raccomandazione che può essere fatta a quei genitori con un figlio che mostra alcuni dei segnali su citati, è quella di far sentire loro la vostra vicinanza e presenza senza giudizio in modo da elevare la loro autostima e fortificarli. Incoraggiare ad affrontare la vita, consapevoli di essere sostenuti nelle prove del quotidiano, aiutati a tollerare le frustrazioni, senza legare il proprio valore all’aspetto fisico o alla prestazione fornita (ad es. nello studio o nello sport).
E’ importante per il genitore aiutare i figli a non basare il proprio valore e la propria amabilità su prestazioni da esibire; in questo modo si evita l'innescarsi del perfezionismo clinico tipico di questi disturbi.

Trattamento dei disturbi alimentari
Il trattamento dei disturbi alimentari dipende dallo specifico disturbo e dai suoi sintomi. Tipicamente include una combinazione tra terapia comportamentale, educazione alimentare, monitoraggio medico ed alcune volte assunzione di medicinali se siamo di fronte a patologie pregresse o di nuova insorgenza.
L'approccio terapeutico multidisciplinare aiuta la gestione dei sintomi, a ritornare ad un peso salutare e mantenere la propria salute sia fisica che mentale.
La terapia nutrizionale aiuta a ristabilire i corretti schemi di assunzione del cibo per raggiungere e mantenere un peso salutare; supporta il paziente nell'identificazione e nel monitoraggio delle proprie abitudini errate e fornisce gli strumenti idonei per cambiarle verso altre più salutari.
La terapia psicologica insegna a gestire lo stress ed i problemi, così da migliorare le proprie relazioni sociali ed in generale il proprio umore; aiuta a capire le ragioni di fondo che hanno generato scorrette pratiche alimentari oltre che ad identificare e cambiare i pensieri distorti che spingono verso il disordine alimentare.
Il ricovero ospedaliero per disturbi alimentari viene effettuato quando la sintomatologia è particolarmente grave e/o la terapia ambulatoriale si è dimostrata inefficace. Infatti il ricovero consente, da un lato, di poter monitorare quotidianamente il paziente, i suoi parametri fisiologici e la sua condizione medico-internistica. Dall’altro consente di poter osservare e valutare attentamente la gravita dei sintomi e la condizione psicopatologica generale garantendo così un miglior inquadramento diagnostico e l’impostazione di un corretta terapia.

Il primo obiettivo è il ripristino di un corretto equilibrio metabolico e una normalizzazione delle condotte alimentari senza ricorrere alla nutrizione artificiale. Questa normalizzazione viene raggiunta attraverso i “pasti assistiti”durante i quali i pazienti vengono sostenuti e incoraggiati dal personale ospedaliero a recuperare condotte alimentari funzionali e sane.
Con il passare delle settimane i progressi clinici consentiranno al paziente il recupero della propria autonomia a tavola.
In concomitanza a questo, durante il periodo di ricovero, il lavoro psicoterapeutico e riabilitativo è particolarmente intenso con colloqui individuali e di gruppo.
Una volta terminato il periodo di ricovero, è fondamenatale che il paziente prosegua il suo lavoro supportato da personale specialistico nell’ottica di una continuità di cura.

Conclusione
I disturbi alimentari, come anoressia, bulimia e disturbo da alimentazione incontrollata possono accadere a chiunque.
Le persone con disturbi alimentari, quindi, mangiano troppo poco o eccessivamente. Mangiare eccessivamente o seguire costantemente una dieta dimagrante non è considerato normale o salutare.
Nonostante alcuni di questi comportamenti siano comuni a tutti, è necessario un adeguato intervento clinico per stabilire se il soggetto è affetto da disturbo alimentare e per intervenire con una terapia idonea.
Questo tipo di disturbi danneggiano la salute fisica e il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessun’altra condizione medica o psichiatrica.
Tutti i disturbi alimentari sono dannosi se non curati adeguatamente.

Riferimenti
- Delay Discounting of Reward and Impulsivity in Eating Disorders: From Anorexia Nervosa to Binge Eating Disorder. (Steward T. et al., 2017)
- Detecting Eating Psychopathology in Female Athletes by Asking About Exercise: Use of the Compulsive Exercise Test. (Plateau CR. et al., 2017)
- The eating disorder assessment for DSM-5 (EDA-5): Development and validation of a structured interview for feeding and eating disorders. (Sysko R. et al., 2015)